其他家庭成员（   人）

姓名

身份证号

与户主关系

不

动

产

情

况

坐落

原不动产权证号

不动产类型

宅基地

房屋

批准面积

       ㎡

           ㎡

实际面积

       ㎡

          ㎡

四至

结构

层数

  层

取得时间

              年

建成年份

  年

取 得 方 式

本农民集体经济

组织成员

□批准自建 □析产 □继承 □转让 □赠与

非本农民集体经济

组织成员

□析产 □继承 □赠与

 □扶贫搬迁 □地灾防治 □新农村建设 □移民安置

其他情形：

申请人承诺

本人保证上述不动产为本家庭户所有成员共同财产，宅基地四至清楚，房屋质量合格，产权无纠纷，图纸与实地一致，面积量算准确，现申请办理不动产登记。以上情况均真实无误，如有虚假，申请人愿意承担由此而引起的一切经济纠纷和法律责任。

申请人：               日期：  年   月   日

村民小组意见

_______系本村村民，上述不动产取得方式、时间、使用情况无误。

确认人：

     （盖章）               日期：  年   月   日

村委会意见

申请人提供的上述情况属实，取得方式合法有效，符合规划，符合一户一宅政策，同意为其办理不动产登记。

审查人：

（盖章）               日期：  年   月   日

乡镇人民政府（街道办）

意见

审核人：

  （盖章）               日期：  年   月   日