我村村民史海平因保管不善将坐落于荫营乡(镇)三郊村的宅基地证书遗失。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定，现声明上述宅基地证书作废。(附名单）

特此声明

阳泉市郊区荫营镇三郊村

                                 村民委员会（盖章）

            2024年 11月9日

后附名单：